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李妍:极高危ASCVD患者应强化降脂LDL-C降至新生儿水平是安全的

【论文时间: 2019-10-06 01:27

  原标题:李妍:极高危ASCVD患者应强化降脂,LDL-C降至新生儿水平是安全的

  2019年7月25日,在2019西安国际心血管病论坛暨第二十四届西京-Mayo Clinic心血管病学新进展研讨会上,血脂高峰论坛围绕LDL-C降至新生儿水平是否安全展开的热烈辩论吸引了众多参会者的关注和积极参与。《心关注》有幸在现场采访了正方队长、第四军医大学西京医院李妍教授,探讨了对不同人群LDL-C水平控制的区别对待以及极高危患者的综合管理等,并分享了PCSK9抑制剂依洛尤单抗的临床实际应用经验。

  《心关注》:今年西京MAYO冠心病论坛新设立了辩论赛的环节,您对辩论赛这种形式如何看待?

  李妍教授:这次冠心病论坛涉及到很多前沿热点和大家最关注的一些新话题。为了让大家对这些新热点有更透彻的认识,我们从形式上做了一些调整。我认为对一个有争议的话题,辩论是一种非常好的形式,可以从正反双方不同角度或侧面去剖析同一问题,阐述其观点和证据,而并不是要针锋相对。而且这种形式会非常吸引大家去聆听和参与。今天早上的辩论除我本人参与外,我们还特别邀请了重磅级的辩手包括新疆医科大学第一附属医院马翔教授、首都医科大学附属北京安贞医院宋现涛教授、第四军医大学西京医院王琼教授、四川大学华西医院祝烨教授、哈尔滨医科大学附属第二医院候静波教授,以及重磅级的专家评审团:第四军医大学唐都医院王海昌教授、西安交通大学第一附属医院袁祖贻教授、广东省人民医院罗建方教授、兰州大学第一医院张钲教授、西安交通大学第二附属医院郑强荪教授和第四军医大学西京医院李伟杰教授,辩论现场得到了非常好的反馈。大家在非常愉悦和热烈的氛围下,对一个新话题进行了充分的探讨,的确受益匪浅。从现场观众的投票结果可以看到,初始时观点倾向于“一边倒”,在辩论的过程中随着辩手对观点和证据的展开阐述,投票结果又有所改变。最终我相信大家都会通过辩论达成对LDL-C问题的理性认识,有助于我们在临床实践中更加合理、更加安全地开展降脂治疗。

  《心关注》:这次辩论赛的主题是围绕LDL-C降至新生儿水平是否安全,作为正方队长,能否请您再简单总结一下正方的主要观点?

  李妍教授:针对这个辩题,我们正方的观点是,将极高危动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)人群的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平降至新生儿水平是安全的。在现实世界中,我们对抗动脉粥样硬化的手段还很有限,除介入治疗外,药物治疗目前的主要措施是抗血小板治疗和调脂治疗。多年来,调脂治疗的主打药物是他汀类药物,然而尽管他汀效果很好,但仍然会有一些高危人群LDL-C标率低、对大剂量他汀不耐受或心血管事件仍反复发作,因此这些人群需要更强化的降脂手段。PCSK9抑制剂的上市确实给这些患者带来了福音,在现有抗动脉粥样硬化治疗的基础上,可以更强效的降低LDL-C至新生儿水平,而且也有确凿证据证实可以带来心血管事件的下降。因此,针对这部分人群我还是支持将LDL-C降至接近新生儿水平。当然在辩论过程中提到是否所有成年人都要降到这么低的水平?答案显然是否定的,我们要针对的是极高危ASCVD人群,是那些反复心肌梗死、反复血运重建、合并外周动脉粥样硬化、合并糖尿病等非常高危的人群。其实反方论点,成人LDL-C并不需要降至新生儿水平,适度降低就可以,与正方论点并不矛盾。如正反方总结时所言,对抗ASCVD是正反双方的一致目的。

  《心关注》:综合辩论赛双方的观点和证据,您认为我们在临床实践中应该如何看待LDL-C水平控制这一问题?

  李妍教授:刚才谈到正方观点,其实反方的观点也是合理的,因为针对人群不同,反方最后的落脚点也与正方不同,强调对广泛人群并不需要降至新生儿水平。对经过强化他汀治疗或他汀联合依折麦布治疗LDL-C已经达标即降低≥50%或降至<1.8 mmol/L的患者,以及对临床特征并不是非常高危的一些人群,我们不需要一定将其LDL-C降至新生儿水平。另外,动脉粥样硬化的管理除降低LDL-C外,还有一个重要概念,就是要进行抗炎治疗和综合管理,这可能涉及到未来用抗IL-1β单克隆抗体来针对炎症治疗。他汀也有一定的抗炎作用。综合管理就是抗栓治疗、控制血压、控制血糖、以及运动和饮食方面的配合等多管齐下。综合而言,其实正反方的着眼点都是对抗ASCVD。目前还没有单纯哪种药物或措施可以完全阻断或逆转动脉粥样硬化,就现有手段而言,首先要控制危险因素;第二,改善我们的运动和饮食方式;第三强化使用一些药物,包括他汀、依折麦布以及新上市的PCSK9抑制剂。

  《心关注》:PCSK9抑制剂的出现为我们提高LDL-C达标率提供了强有力的武器。对中国首个上市的PCSK9抑制剂依洛尤单抗,您能否介绍一下其临床应用的实际表现如何?您如何看待其在中国的临床应用前景?

  李妍教授:我们临床应用依洛尤单抗的人群主要是高危人群,如反复支架再狭窄、反复出现动脉粥样硬化斑块进展及再次血运重建的患者。截至目前,我积累了四、五十例患者应用经验,可以看到的是,首先降脂效果非常快,所有患者基本在一个月复查时LDL-C达到0.6~0.8 mmol/L的水平,达标率非常好,达到100%。安全性方面,未见患者因为强化降脂出现任何不适反应包括转氨酶升高、肌痛以及大家关注的认知功能障碍等。当然我们应用的时间还偏短,但是至少OSLER研究5年的随访结果也未发现不良反应。总体上,依洛尤单抗在我们的患者中应用效果非常好,我最关心和期待的是,启用PCSK9抑制剂,能够切实改善患者预后,减少心血管事件的发生。

  临床应用前景上,从价值角度,毫无疑问,依洛尤单抗是目前降脂效果最强的一种药物;而且因为是全人源单克隆抗体,不良反应很少;可能有患者担心注射给药问题,实际上其注射方法简单便捷,痛感非常低,每两周注射一次,方便度方面也可以接受,很多适宜患者是愿意应用这种药物的。另外,一些新数据提示,依洛尤单抗还具有一定的抗炎、抗氧化应激和抗栓作用。任何一种新药上市后,我们都期待其能有更多的临床获益,这也需要我们在未来的临床研究中不断去观察和探索。杀平特不中公式规律

  空军军医大学西京医院心内科副主任,现任美国心血管造影及介入学会委员(FSCAI)、亚洲心脏病学会理事、全军心血管分会常委、国家卫健委介入基地首批培训导师、中华医学会介入影像学组委员、中国医师协会高血压分会委员。CTOCC、CHIP-CC、Asia Bifurcation Club(ABC)会员。擅长方向:复杂冠心病介入治疗,包括左主干、慢性闭塞性病变、钙化病变等的治疗,以及旋磨、激光、OCT/IVUS辅助的介入治疗,年介入治疗例数900-1000例。主持国自然课题4项,国家十三五支撑计划子课题1项,军队及省部级课题6项,发表SCI及核心期刊论文70余篇,荣获军队医疗一等奖,获全军优秀人才岗位津贴。返回搜狐,查看更多


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